Glasversicherung

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Schadenanzeige: Glasversicherung

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Geb.-Datum

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Staatsangehörigkeit

Arbeitgeber

Berufl. Tätigkeit

Branche

Kundennummer (falls vorhanden)

Versicherungsbeginn

Risikoort

Gebäude- und Mobiliarverglasungen gewünscht

Nur Gebäudeverglasung gewünscht

Gewächshaus vorhanden

bewohntes oder vermietetes Objekt

Wohnfläche (in qm)

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Schadenanzeige: Glasversicherung

Versicherungsnehmer

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Versicherungsgesellschaft

Versicherungsschein-Nr.

Schaden-Nr.

Schadenschilderung

Schadentag

Uhrzeit

Schadenort, wenn nicht identisch mit Anschrift des Versicherungsnehmers

Wie ist der Schaden entstanden?

Bei dem Gebäude handelt es sich um ein

- Wenn Sonstiges, bitte angeben:

In welchem Stockwerk, Raum ist der Schaden entstanden?

Wer ist Eigentümer des Gebäudes?

Welcher Art ist die Beschädigung?

- Wenn Sonstiges, bitte angeben:

Wer hat den Schaden verschuldet? (Name, Anschrift, bei Minderjährigen das Alter und die Personalien der Eltern angeben)

Schadenaufstellung

Anzahl

Verwendungszweck (Schaufenster, Tür, Glasplatten usw.)

Glasart (Spiegel-, Dickglas, Mehrscheiben-Isoliervergl. usw.)

Breite

Höhe

Umrahmung Holz/Metall

Befanden sich die aufgeführten Gegenstände in Ihrem Eigentum?

- Wenn nein, bitte Eigentümer angeben

Entschädigungsleistung

Die Entschädigung soll auf mein Konto bei nachfolgendem Geldinstitut gezahlt werden:

Kontoinhaber

Konto-Nr.

Bankleitzahl

Bank