HVD Formulardaten

Schadenanzeige: KFZ-Versicherung

Versicherungsnehmer / Arbeitgeber

Name, Postleitzahl, Anschrift

Telefon

Versicherungsschein-Nr.

Nr. der Grünen Karte (nur bei Auslandsschäden)

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt (MwSt)?

Versichertes Fahrzeug

Amtliches Kennzeichen

Fahrzeugart (PKW, LKW usw.)

Fabrikat

Fahrgestell-Nr.

Humraum (PS/KW bzw. ccm)

Nutzlast

Gesamtgewicht

Erstzulassung

Gesamte km-Leistung

Wurde mit Anhänger gefahren?

Verwendungszweck zur Schadenzeit

Fahrer zur Schadenzeit

Bei Diebstahl: Fahrer vor dem Schadenfall

Vollständiger Name

Beruf

Geboren am

Berufsfahrer

Postleitzahl, Anschrift

Telefon

Führerscheinklassen

Ausstellungsbehörde

Ausstellungstag

Spezialführerschein für Fahrgastbeförderung?

Ist der Fahrer mit Ihrer Erlaubnis gefahren?

Wurde eine Blutprobe genommen?

Ergebnis der Blutprobe (%)

Zweck der Fahrt (Bei Güterfahrzeugen Anfangs- u. Zielort der Fahrt

Mit Beifahrer?

Für eigene Rechnung?

Schadenhergang

Schadentag

Uhrzeit

Schadenort (genaue Bezeichnung)

Land (Bei Auslandsschäden)

Schadendarstellung (Bitte geben Sie eine ausführliche Schilderung)

Name und Anschrift der Zeugen

Telefon der Zeugen

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?

Anschrift der Polizeidienststelle

Tagebuch-Nr.

Schutzbrief

Es handelt sich um:

Kraftfahrzeug-Haftpflicht

1. Anspruchsteller / Unfallgegner

Name

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefon

Kennzeichen

Fabrikat

Versicherung

Beschädigte Fahrzeugteile

Sonstige Sachschäden

2. Anspruchsteller / Unfallgegner

Name

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefon

Kennzeichen

Fabrikat

Versicherung

Beschädigte Fahrzeugteile

Sonstige Sachschäden

Personenschäden

Art der Verletzung

Anzahl der Verletzten

Unfall mit Todesfolge

Sind Sie oder der Fahrer mit den Anspruchstellern verwandt?

Wenn ja, mit wem?

Art der Verwandtschaft

Befürchten Sie überhöhte Ansprüche?

Bestand zwischen Ihnen und den Anspruchstellern ein Beschäftigungsverhältnis?

Art?

Kasko-Schadenfall

Welche Teile des Fahrzeugs wurden beschädigt?

Schadenhöhe ca. (€)

Hatte Ihr KFZ reparierte Vorschäden?

Umfang und Höhe der reparierten Vorschäden

Hatte Ihr KFZ nicht reparierte Vorschäden?

Umfang und Höhe der nicht reparierten Vorschäden

Wo ist das Fahrzeug zu besichtigen?

Bei Zusammenstoß mit mehreren Fahrzeugen: Name und Anschrift des Halters

Name und Anschrift des Fahrers

Telefon des Fahrers

Amtl. Kennzeichen dieses KFZ

In welchem Umfang wurde dieses KFZ beschädigt?

Wo ist der Gegner haftpflichtversichert?

Wollen Sie gegen ihn vorgehen?

Stellt er Ansprüche gegen Sie?

Kraftfahrzeug-Diebstahl

Welche Sicherheitseinrichtungen waren beim Abstellen des Kfz betätigt?

Türschlösser

Fensterverriegelung

Lenkradschloss

Sonstige Sicherheitsvorkehrungen

Wo befanden sich die Kfz-Schlüssel zum Diebstahlzeitpunkt?

Wurden Fahrzeugpapiere gestohlen?

Wurde sonstiger Inhalt gestohlen?

Wurden Nachschlüssel angefertigt?

Wurde das ganze Fahrzeug gestohlen?

Bei Teildiebstahl - welche Teile?

Voraussichtliche Schadenhöhe (€)

Hatte Ihr KFZ reparierte Vorschäden?

Umfang und Höhe der reparierten Vorschäden

Hatte Ihr KFZ nicht reparierte Vorschäden?

Umfang und Höhe der nicht reparierten Vorschäden

Wenn das Kfz wiedergefunden wurde: Art der Beschädigungen

Wo ist das Fahrzeug zu besichtigen? (Anschrift und Telefon)

Bei Diebstahl von Reifen: Reifengröße?

Gefahrene KM

Wann wurde der Polizeit Anzeige erstattet?

Anschrift der Dienststelle

Tagebuch-Nr.

Besteht für das Kfz eine weitere Versicherung?

Kasko

Schutzbrief

Dienstreisekasko

nein

Bei welcher Gesellschaft?

Ich bin damit einverstanden, per E-Mail, Telefon oder auf postalischem Wege Werbung und Angebote des Hanseatic Versicherungsdienstes zu erhalten. Diese Zustimmung kann ich jederzeit in Textform (E-Mail an datenschutz@hvd.de) widerrufen.

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