Unfallversicherung

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Schadenanzeige: Unfallversicherung

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Herr / Frau

Name/Vorname

Straße/Hausnummer oder Postfach

PLZ/Ort

Telefon tagsüber

Telefon privat

E-Mail-Adresse

Geb.-Datum

Familienstand

Staatsangehörigkeit

Arbeitgeber

Beruf

Berufl. Tätigkeit

Branche

Kundennummer (falls vorhanden)

Versicherungsbeginn

Gewünschte mitversicherte Personen

wenn ja, Name, Geburtsdatum, Beruf

Ist in den letzten 5 Jahren ein Unfallschaden eingetreten?

Besteht eine Kurzsichtigkeit über 8 Dioptrien?

Sind Sie völlig gesund und ohne Gebrechen?

Gewünschte Summe für Invalidität:

Gewünschte Summe für Tod:

Gewünschte Summe für eine Unfallrente:

Gewünschte Summe für ein Krankenhaustagegeld/Genesungsgeld:

Hobbys

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Schadenanzeige: Unfallversicherung

Versicherungsnehmer

Name, Vorname

Telefon / Telefax

Anschrift

Sind Sie zum Abzug der Vorsteuer berechtigt?

Versicherungsgesellschaft

Versicherungsschein-Nr.

Schaden-Nr.

Verletzte Person

Name, Vorname

Geb.datum

Anschrift

Ausgeübter Beruf

Wird körperliche Berufsarbeit ausgeführt?

- Wenn ja, seit wann?

Schadenschilderung

Schadentag

Uhrzeit

Schadenort, wenn nicht identisch mit Anschrift des Versicherungsnehmers

Was war Anlass, Hergang und Ursache (z.B. Ohnmacht, Schwindel) für den Schaden? Bitte beantworten Sie diese Frage möglichst ausführlich und umfassend!

Gibt es Zeugen des Unfalls?

- Wenn ja, bitte Name und Adresse nennen

Hatte die verletzte Person in den letzten 12 Std. Alkohol getrunken oder stand sie unter Einfluss von Medikamenten oder Rauschmitteln?

- Wenn ja, Art und Menge

Wurde eine Blutprobe genommen?

- Ergebnis

Ereignete sich der Unfall:

- in Ausübung des Berufes, in der Schule?

- auf dem Weg zu oder von der Arbeit bzw. Schule oder schulischen Veranstaltung?

- bei einer Tätigkeit im oder für den Haushalt?

- in sonstigen Lebensbereichen (z.B. Hobby, Sport usw.)

Welche Körperteile wurden verletzt?

Art der Verletzung?

Besteht Arbeitsunfähigkeit?

- von / bis

Stationäre Behandlung?

- von / bis

Leidet oder litt die versicherte Person an einem Gebrechen?

- Wenn ja, an:

Hat die verletzte Person schon früher Unfälle erlitten?

- Wenn ja, welche Verletzungen hat sie dabei erlitten?

- Hat sie dafür eine Versicherungsleistung erhalten?

-- Wenn ja, von wem und wieviel?

Bestehen für die verletzte Person weitere Unfallversicherungen?

- Wenn ja, bei welchem Unternehmen?

- Vers.schein-Nr.

Entschädigungsleistung

Die Entschädigung soll auf mein Konto bei nachfolgendem Geldinstitut gezahlt werden:

Kontoinhaber

Konto-Nr.

Bankleitzahl

Bank

Zusätzlich bei Verkehrsunfällen

Was für ein Kraftfahrzeug wurde benutzt?

Amtl. Kennzeichen

Halter

Lenker

Führerschein des Lenkers:

Klasse

Ausgestellt am:

Ausgestellt von:

Wie viele Personen befanden sich insgesamt bei Eintritt des Unfalles im Kraftfahrzeug?

Name

Geb.-Datum

angegurtet ja / nein